DANE WNIOSKODAWCY

Imię i nazwisko / Jednostka: ….........………….................................................................................

Nr PESEL / REGON: ………………… …………………………………………............................

Adres do korespondencji: ...................................................................................................................

Nr telefonu: .........................................................................................................................................

WNIOSEK
O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ
Na podstawie art. 2 ust. 1 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o dostępie do informacji publicznej 
(tekst jednolity: Dz. U. z 2016r. poz. 1764) zwracam się z prośbą o udostępnienie informacji w następującym zakresie: 

………………………………………………………………………………………………………..

..............................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................
SPOSÓB I FORMA UDOSTĘPNIENIA INFORMACJI:*
□   dostęp do przeglądania informacji w urzędzie	□ kserokopia	□ pliki komputerowe	
RODZAJ NOŚNIKA:
□  CD-ROM 
FORMA PRZEKAZANIA INFORMACJI:
□ Przesłanie informacji pocztą elektroniczną na adres .................................................................... 
□ Przesłanie informacji pocztą na adres** ………………………………………………………..
............................................................................................................................................................
□ Odbiór osobiście przez wnioskodawcę 

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2016r.. poz. 922).

.....................................................		........................................................
Miejscowość, data 			 podpis wnioskodawcy
Uwagi:

* proszę zakreślić właściwe pole krzyżykiem
**wypełnić jeśli adres jest inny niż podany wcześniej
Urząd zastrzega prawo pobrania opłaty od informacji udostępnionych zgodnie z art. 15 ustawy o dostępie do informacji  publicznej.