Tuczępy, dnia .................................

....................................................
        (dane wnioskodawcy)

Wójt Gminy Tuczępy

W N I O S E K

o wydanie zezwolenia na opróżnianie zbiorników bezodpływowych i transport nieczystości ciekłych na    terenie Gminy Tuczępy.

1. Imię i nazwisko lub nazwa oraz adres zamieszkania lub siedziby przedsiębiorcy ubiegającego się 
o    zezwolenie, oraz jego numer identyfikacji podatkowej (NIP) :
……………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………...............................................................................................................................

2. Określenie przedmiotu i obszaru działalności :
……………………………………………………………………………………………………………………….............................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………….............................................................................................................................

3. Określenie środków technicznych, jakimi dysponuje ubiegający się o zezwolenie na prowadzenie działalności objętej wnioskiem :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

4. Informacje o technologiach stosowanych lub przewidzianych do stosowania przy świadczeniu usług
w zakresie działalności objętej wnioskiem :
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………….............................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………….............................................................................................................................

5. Proponowane zabiegi z zakresu ochrony środowiska i ochrony sanitarnej planowane po    zakończeniu działalności :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………….............................................................................................................................

6. Określenie terminu podjęcia działalności objętej wnioskiem …………………………………………… oraz zamierzonego czasu jej prowadzenia …………………………………………………………………….

....................................................
     								   (podpis wnioskodawcy)

Załączniki do wniosku o wydanie zezwolenia w zakresie opróżniania zbiorników bezodpływowych i    transportu nieczystości ciekłych na terenie Gminy Pacanów:

a).zaświadczenie stwierdzające brak zaległości podatkowych i zaległości w    płaceniu składek na ubezpieczenie zdrowotne lub społeczne, lub oświadczenie przedsiębiorcy w    tym zakresie podparte klauzulą o następującej treści: „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.”
b).dokument stwierdzający niekaralność za przestępstwa wymienione w    Rozdziale XXXVI Kodeksu Karnego lub oświadczenie przedsiębiorcy w tym zakresie podparte klauzulą o    następującej treści: „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.”
c).dokumenty potwierdzające możliwość korzystania z pojazdów uwzględnionych we wniosku (np. kserokopie dowodów rejestracyjnych, umowy leasingu, dzierżawy), wraz z dokumentami dotyczącymi aktualnych badań technicznych pojazdów,
d).dokument umożliwiający korzystanie z nieruchomości wykorzystywanej jako baza transportowa (np. kserokopia aktu własności, dzierżawy, użytkowania wieczystego),
e).oświadczenie lub dokument, z którego wynika, że wnioskujący posiada własną myjnię lub korzysta z usług innego podmiotu w zakresie mycia i    dezynfekcji posiadanego sprzętu.
f).dokument potwierdzający gotowość odbioru nieczystości ciekłych przez stacje zlewne: Oczyszczalnia ścieków w msc. Słupia gm. Pacanów lub inne oczyszczalnie ścieków położone najbliżej w stosunku do obsługiwanego obszaru.

Zgodnie z cz. III pkt. 42 załącznika do ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z    2006    r. Nr    225 poz. 1635 z późniejszymi zmianami) składając wniosek o wydanie zezwolenia przedsiębiorca obowiązany jest równolegle wnieść opłatę skarbową w    wysokości 107 zł.